3月6日，預(yù)印本網(wǎng)站medRxiv更新的一篇論文提示，入院時(shí)COVID-19患者的臨床特征正在發(fā)生變化，最新感染患者的初始癥狀似乎更加隱蔽。同時(shí)，無癥狀感染的存在表明，SARS-CoV-2可能會(huì)逐漸演變成類似于流感的病毒，并在人類中長(zhǎng)期潛伏。

武漢大學(xué)人民醫(yī)院的張旃為通訊作者，中科院武漢病毒所研究員石正麗為作者之一。

（注意：預(yù)印本網(wǎng)站的所有論文均未經(jīng)同行評(píng)議。）

COVID-19已對(duì)全球健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。

在流行的早期階段，COVID-19患者發(fā)病時(shí)最常見的臨床特征表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、肌痛或疲勞，伴有或不伴痰液產(chǎn)生和腹瀉。

自第三代甚至第四代傳播的出現(xiàn)，以及COVID-19無癥狀攜帶者傳播以來，針對(duì)COVID-19的預(yù)防和控制進(jìn)入了一個(gè)新階段。

截至1月29日，研究組收治了89例確診為COVID-19的患者。出乎意料的是，在會(huì)診過程中，研究組發(fā)現(xiàn)1月23日之后入院患者的臨床特征開始異于1月23日之前入院患者，這給疑似患者的診斷帶來了新的挑戰(zhàn)。

為科學(xué)防控疫情，研究組報(bào)告了COVID-19不同時(shí)期感染患者入院時(shí)臨床特征的幾種變化。

研究組對(duì)89例COVID-19患者的臨床記錄和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行了回顧性審查，并與入院日期相匹配，以分析發(fā)病時(shí)的臨床特征變化。

臨床特征變化

89例患者中，31例（34.8%）為1月16日至22日收治（第一組），58例（65.2%）為1月23日至29日收治（第二組）。

兩組患者之間的年齡分布沒有顯著差異。第二組中大多數(shù)感染患者為女性（77.6%），但在第一組中，女性患者較少（45.2%）。

這與此前研究結(jié)果不同，研究組推測(cè)可能與樣本量小有關(guān)，因?yàn)闆]有證據(jù)表明隨著COVID-19的傳播，女性更容易受到感染。

就初始癥狀而言，第一組患者入院時(shí)癥狀更多，例如發(fā)燒（67.7%）、疲勞（41.9%）和肌痛（22.6%）。

第一組患者中有32.3%伴少量痰液產(chǎn)生，但第二組患者中僅有6.9%。兩組之間的其他癥狀，例如咳嗽、惡心、腹瀉和胸悶等，沒有顯著差異。

就血液學(xué)而言，第一組中有更多患者發(fā)生淋巴細(xì)胞減少、CD3計(jì)數(shù)、CD8計(jì)數(shù)降低，以及外周血中血清淀粉樣蛋白A（SSA）升高。而兩組間其他數(shù)據(jù)并無明顯差異，這表明較早入院的患者可能有更嚴(yán)重的感染和免疫疾病。

臨床特征變化的影響

眾所周知，患者和醫(yī)護(hù)人員可通過準(zhǔn)確掌握初始癥狀來對(duì)傳染病做出初步診斷，這對(duì)于篩查疑似病例至關(guān)重要。

在SARS-CoV-2傳播早期，COVID-19患者發(fā)病時(shí)的臨床特征主要表現(xiàn)為發(fā)燒、干咳、肌痛和疲勞，伴或不伴腹瀉。

由于已出現(xiàn)無癥狀攜帶者，因此區(qū)分不同感染時(shí)期入院的COVID-19患者的臨床表現(xiàn)差異迫在眉睫。

COVID-19的一些常見全身癥狀，例如發(fā)燒、疲勞、生痰和肌痛，在1月23日之前入院的患者中更為明顯，但在此后入院的患者中更為隱蔽。

但是，仍然沒有令人信服的證據(jù)來預(yù)測(cè)SARS-CoV-2的傳染性和致病性在傳播過程中是否會(huì)減弱。

作為SARS-CoV-2的“近親”，SARS-CoV和MERS-CoV的人際傳播一直在變化。因此，應(yīng)詳細(xì)觀察不同時(shí)期COVID-19的臨床表現(xiàn)。

研究證實(shí)，SARS-CoV-2通過與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶II（ACE2）結(jié)合感染宿主細(xì)胞，并且ACE2在鼻咽部細(xì)胞中高表達(dá)。更重要的是，目前的研究發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)作后不久鼻咽中病毒載量很高。

從理論上講，鼻咽是第一個(gè)被病毒感染的器官，但通過觀察，研究組發(fā)現(xiàn)被感染的個(gè)體在感染初期很少表現(xiàn)出上呼吸道癥狀，且僅有少數(shù)患者出現(xiàn)喉嚨干燥。

研究和臨床發(fā)現(xiàn)似乎表明，SARS-CoV-2可能定植于鼻咽中，但未能在早期被發(fā)現(xiàn)。其結(jié)果是，SARS-CoV-2很難通過打噴嚏和流鼻涕等自我清潔反應(yīng)清除，也無法被局部免疫系統(tǒng)立即清除。

因此，COVID-19的最初癥狀是隱蔽的。這進(jìn)一步說明了在入院時(shí)正確識(shí)別COVID-19癥狀的關(guān)鍵需求。早期感染患者中不太明顯的呼吸道癥狀可能是由于SARS-CoV-2的致病潛伏期所致。

同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)，較早入院的患者中，外周血中淋巴細(xì)胞、CD3和CD8 T細(xì)胞的數(shù)量減少。

在這些細(xì)胞過度激活的情況下，CD3和CD8 T細(xì)胞計(jì)數(shù)減少顯示引發(fā)了嚴(yán)重的免疫損傷，從而進(jìn)一步導(dǎo)致COVID-19疾病進(jìn)展甚至死亡。SAA升高也反映了不同時(shí)期患者的感染水平。

總體而言，入院時(shí)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化反映出SARS-CoV-2可能正在進(jìn)行一定程度的改變，患者的感染似乎更加隱蔽。

更值得注意的是，截至目前，研究醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了3名特殊患者。他們都達(dá)到了出院標(biāo)準(zhǔn)，但在出院幾天后咽拭子重新檢測(cè)顯示病毒陽性。

其中一名是該院首批確診的醫(yī)務(wù)人員，已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，且已隔離了20多天；其余2例患者出院后被隔離14天。

這些數(shù)據(jù)表明，當(dāng)前對(duì)COVID-19的了解仍然不足。隨著傳播世代的增加，COVID-19患者的臨床表現(xiàn)正在發(fā)生變化。

最新感染患者的初始癥狀似乎更加隱蔽，無癥狀感染的存在表明SARS-CoV-2可能會(huì)逐漸演變成類似于流感的病毒，并在人類中長(zhǎng)期潛伏。

但是，該研究的局限性在于病例數(shù)量很少，因此可能會(huì)有偏倚。